Значительное место следует уделять дыхательным упражнениям, выполнение которых способствует повышению окислительно-восстановительных реакций организма занимающихся, что в согласовании с ритмом выполняемых физических упражнений позволяет снизить тонус дыхательной и скелетной мускулатуры, избежать ее перенапряжения.

При наличии контрактур и фиксированных установок используются различные тренажеры - велоэргометр и другие устройства механотерапии, занятия на которых способствуют развитию подвижности в суставах, разработке контрактур, а также согласованию взаимодействия мышц верхних и нижних конечностей.

Выполнение упражнений на равновесие и координацию предлагается из различных исходных положений.

Целесообразно широкое использование элементов подвижных игр - таких, как ловля и переброска друг другу мячей разных размеров и цвета, метание мяча в цель, забрасывание мяча в корзину или коробку, ведение мяча с броском в цель, игра в кегли, игры с элементами волейбола, бадминтона, настольного тенниса.

При гемипаретической форме ДЦП лечебно-оздоровительные мероприятия на подготовительном этапе должны быть направлены на восстановление правильного координированного взаимодействия мышц здоровых и пораженных конечностей при выполнении движений.

Внимание акцентируется на симметричном выполнении движений здоровой и пораженной конечностями, обучении самоконтролю за выполняемыми действиями и согласованию их с движениями здоровых конечностей на основе зрительно-моторной координации. При этом необходимо акцентировать внимание занимающегося на том, чтобы все движения во время выполнения комплекса упражнений он начинал с больной конечности. Такая установка способствует ломке стереотипа доминирования здоровой конечности при выполнении любого движения.

Дозировка упражнений на здоровые и пораженные конечности должна строго дифференцироваться в зависимости от степени поражения конечностей и выраженности мышечной гипотрофии.

Для улучшения мелкой моторики в пораженной верхней конеч-ности, тренировки функции опоры и захвата предметов, предлагаются традиционные упражнения, развивающие манипулятивную функцию рук (удерживание палки в вертикальном положении больной рукой и перебирание пальцами вверх-вниз, собирание рассыпанных мелких предметов, спичек и т.п., захватывая их поочередно двумя пальцами: 1-м и 2-м, 1-м и 3-м и т.д., упражнения с ручным эспандером и др.).

Предлагаются корригирующие упражнения для мышц спины, упражнения на равновесие и координацию движений.

Коррекция ходьбы имеет целью симметричное выполнение движений при выполнении шаговых движений, тренировку переката стопы пораженной конечности, в том числе с использованием различных вспомогательных средств в виде разновесных манжет, брусьев, трэдбана, валиков и т.п.

Занятия на тренажерах (гребля, велоэргометр), использование подвижных игр с элементами волейбола и т.п. способствуют ломке асимметричного двигательного стереотипа.

Выбору лечебно-оздоровительных мероприятий на подготовительном этапе при атонически-астатической форме ДЦП должно предшествовать выявление возможности инвалида принять и удерживать определенную позу - самостоятельно или с помощью методиста.

В комплекс лечебной гимнастики включаются упражнения для укрепления основных групп мышц, упражнения на равновесие и координацию движений из различных исходных положений, с использованием различных приспособлений. Например, для коррекции положения головы используются приемы фиксации взгляда на неподвижных предметах при выполнении упражнений с изменением исходного положения и без такового.

С учетом пониженной мотивации больных на активную деятельность, предлагая им выполнение тех или иных упражнений, следует "обыгрывать" эти упражнения, предлагать образные и сюжетные упражнения.

В комплекс необходимо включать упражнения на концентрацию внимания и точность выполнения движений, в качестве которых могут использоваться занятия на тренажерах - гребля, велотренажер, способствующие вовлечению в движение основных групп мышц.

Гипотония и слабость мышц у инвалидов с атонически-астатической формой ДЦП требуют в большей степени, чем при работе с инвалидами, имеющими спастические или сочетанные спастико-гиперкинетические расстройства, обязательного тренинга, т.е. коррекции нагрузки с учетом достигнутого эффекта.

Подготовительный этап создает условия для перехода ко второму этапу - к непосредственной организации занятий лечебной верховой ездой, к верховой езде на манеже под контролем инструктора-иппотерапевта.

В ходе организации этих занятий важно обеспечить дифференцировку иппотерапевтической нагрузки на инвалидов с учетом степени выраженности у них двигательных расстройств.

С этой точки зрения целесообразно распределение инвалидов на три группы.

К первой группе относятся инвалиды с незначительно выражен-ными двигательными нарушениями в верхних конечностях, передвигающиеся самостоятельно без помощи специальных приспособлений.

Ко второй группе - инвалиды с преобладанием двигательных расстройств в нижних конечностях, передвигающиеся самостоятельно при помощи специальных приспособлений (костылей, ходилок, канадских палочек).

В третью группу следует включить инвалидов, практически не способных передвигаться самостоятельно.

В зависимости от тяжести двигательных нарушений производится и общая дифференцировка способов выполнения упражнений комплекса.

Для лиц первой группы:

- знакомство с лошадью;

- посадка на лошадь, самостоятельное спешивание;

- посыл в шаг и остановки на шагу, применение средств управления на шагу, гимнастические упражнения на идущей лошади, применение элементов манежной езды на шагу.

Заметим, что при легкой степени выраженности двигательных расстройств у инвалидов с ДЦП, отнесенных к первой группе, а также при наличии у них активного желания, допускается включение в занятия более быстрого аллюра движения лошади - рыси.

Для лиц второй группы:

- знакомство с лошадью;

- посадка на лошадь;

- упражнения на стоящей лошади;

- езда шагом; упражнения на идущей лошади; применение средств управления: остановки, повороты, перемены направления при езде шагом; управление без подстраховки (лошадь инструктор ведет под уздцы; можно применять езду с седлом и без него, в редких случаях со стременем, езда на корде).

Для лиц третьей группы:

- знакомство с лошадью;

- посадка на лошадь;

- езда на лошади без седла, с применением специальной седелки, без средств управления, постоянно с помощью методиста;

- гимнастические упражнения сначала на неподвижной, а затем на идущей лошади.

Характер используемых физических упражнений в ходе занятий зависит от особенностей физического состояния инвалида. Так например, при спастической диплегии - изолированной и осложненной гиперкинетическим синдромом - используются следующие упражнения на стоящей лошади:

- укладки вдоль и поперек на лошади (как на спине, так и на животе),

- движения руками (вверх, в стороны, вперед с акцентом на супинацию, пронацию и работу пальцами),

- повороты в стороны,

- вращательные движения в плечевых, локтевых и лучезапястных суставах,

- подъемы плеч поочередно и вместе,

- упражнения с фиксацией рук в положении "за голову" и на пояснице (наклоны и повороты из этих исходных положений),

- наклоны вперед и назад,

- наклоны с касанием пальцами кисти области голеностопного сустава противоположной нижней конечности,

- разгибания в голеностопных суставах,

- подъемы на стременах,

- дыхательные упражнения (проводятся при выполнении элементов комплекса и согласуются с ними).

При уверенном выполнении занимающимися описанных упражнений на стоящей лошади предлагается их выполнение на идущем животном. При этом комплекс дополняется следующими элементами: посадка спиной вперед с закрытыми глазами; езда стоя на стременах; езда с применением средств управления лошадью: посыл в шаг, остановка на шагу, освоение элементов манежной езды на шагу.

При спастических формах детского церебрального паралича отличительные черты комплекса предлагаемых занимающемуся упражнений акцентируются, наряду с достижением снижения тонуса, на преодолении патологических синергий и синкинезий, увеличении объема активных движений в пораженных конечностях. Так, при преобладании поражения верхних конечностей инвалиду предлагаются упражнения, включающие в себя наклоны головы и повороты ее в стороны, наклоны туловища вперед (с захватом и перебиранием поводьев или гривы лошади), повороты корпуса (в том числе - при возможности - с отведением верхних конечностей, с попыткой касания крупа).

При превалирующем поражении нижних конечностей рекомендуются как относительно простые упражнения (таких, как подъем на стременах), так и более сложные - например, перенос ноги спереди через холку лошади. Возможно также в положении сидя (с фиксацией сзади за седло и спереди за гриву лошади) постепенное перемещение опоры с ягодиц на заднюю поверхность бедра с остающейся относительно неподвижной противоположной ногой - в обе стороны. При выполнении данного упражнения следует контролировать правильность осанки и сохранение равновесия.

Поскольку лошадь выезжена по стандартной методике, для управления ее движением необходимы не только согласованность и последовательность применения шенкелей и поводьев, но и приближенность двигательной схемы подаваемых команд определенному, усвоенному лошадью, образу. Поэтому для инвалидов с преимущественным поражением верхних конечностей точность управления поводьями, а для инвалидов с поражением нижних конечностей - точность управления при помощи шенкелей, будут как предпочтительными моментами тренинга, так и основными критериями оценки эффективности становления нового двигательного навыка.

При сочетании спастических расстройств с гиперкинетической активностью комплекс оздоровительно-физкультурных мероприятий направлен не только на увеличение объема активных движений, но и на ограничение непроизвольной двигательной активности. Последнее весьма затруднительно в изолированном виде. Поэтому одним из немногих вариантов является стремление к правильной организации двигательного акта, совершение которого реально для данного конкретного пациента.

Широкие возможности для достижения указанных целей имеет уже описанный стандартный комплекс упражнений на лошади. Однако при работе с инвалидами, имеющими в клинике насильственные движения, целесообразно акцентировать внимание на следующих моментах:

- качество выполнения упражнений на координацию,

- активные движения верхними и нижними конечностями,

- подъем на стременах,

- выполнение дыхательных упражнений, согласуемых с ритмом движения лошади,

- отслеживание фиксированного предмета взором с поворотом глаз, головы и корпуса при движении лошади по кругу и более сложным траекториям.

Помимо этого могут быть использованы: тренировка тонкой моторики (противопоставление пальцев, упражнения с разновеликими предметами на удержание и манипуляцию ими); перенос нижней конечности над холкой лошади; выполнение упражнений с асимметричной посадкой; использование элементов подвижных игр - кольцеброс, метание мяча на точность.

Овладение навыками манежной езды способствует концентрации внимания на выполнении конкретного действия.

В качестве оценочного критерия эффективности описанных мероприятий можно использовать уверенность управления лошадью с помощью поводьев, поскольку данная процедура требует строго определенной концентрации внимания и координации.

Снижению уровня нервнорефлекторной возбудимости у инвалидов, страдающих гиперкинезами, способствуют такие мероприятия, как выполнение неожиданной команды методиста. По четкости выполнения этих команд можно также судить о стойкости приобретенных двигательных навыков.

Определенные особенности имеет организация занятий с инвалидами при наличии у них гемипаретической формы ДЦП. Посадка всадника требует от него симметричной и согласованной работы мышц. При этом инвалид с гемипарезом вынужден уравновешивать усилия, прилагаемые здоровой и пораженной конечностью для правильного выполнения команд, подаваемых лошади. В результате этого выравнивается положение таза больного, что способствует коррекции осанки и правильному распределению усилий на мышцы туловища. Это, в свою очередь, раскрепощает мышцы пояса верхних конечностей, облегчая управление поводьями.

Как и при выполнении комплекса лечебной гимнастики, основное внимание иппотерапевта акцентируется на симметричности выполнения упражнений, их согласованности со здоровыми конечностями. Эффективно выполнение упражнений с изменением центра тяжести тела - например, такие, как наклоны туловища назад и вперед, подъем на стременах. В качестве усложнения рекомендуется выполнять эти упражнения на движущейся шагом лошади. При этом, важно добиться отсутствия компенсирующих движений туловища и головы при выполнении предлагаемых упражнений. Достижение успеха в данном случае будет свидетельствовать о начале подавления патологического стереотипа движений.

Наряду с симметричными упражнениями может использоваться асимметричная нагрузка с акцентом на правильность выполнения упражнений пораженной конечностью и контролем за согласованностью ее движений с движениями здоровой конечности. Так например, возможно использование описанных выше упражнений с переносом ноги через холку лошади, наклоны к противоположным стременам, взятие какого-либо предмета с крупа животного (пос-леднее при фиксации корпуса занимающегося в правильном положении позволяет добиться произвольного растяжения мышц пораженной верхней конечности), перехватывание гривы животного, при котором показателем симметричности выполнения упражнения будет возможность захвата гривы обеими руками на одном уровне.

Для тренировки мелкой моторики используются упражнения с перебиранием пальцами пораженной руки поводьев, поглаживание лошади, а также "заплетание косиц" на гриве, в том числе на движущейся лошади.